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朱玲:社區(qū)養(yǎng)老院一年
來(lái)源:第一養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)(深圳)有限公司         添加時(shí)間:2019-03-05

說(shuō)

明  

  日前,從朋友那里得知一則消息:某養(yǎng)老院一位老人自行起夜如廁,不幸跌傷,送醫(yī)院救治無(wú)效而亡,此間醫(yī)藥費(fèi)支出總計(jì)5000余元。事后家屬把養(yǎng)老院告上法庭,養(yǎng)老院被判賠償家屬約110萬(wàn)元。此事聽(tīng)來(lái)不禁心驚,如此重判即便強(qiáng)化了照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的警示,也會(huì)進(jìn)一步促使養(yǎng)老院對(duì)需求者采取選擇性收住,以至最需要專(zhuān)業(yè)照護(hù)的失能老人越發(fā)難尋適宜的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。此外,養(yǎng)老院的入住老人還可能因過(guò)度防護(hù)而失卻應(yīng)有的活動(dòng)自由。如何保證失能者獲得適度照護(hù),是一個(gè)需要護(hù)理人員、醫(yī)務(wù)人員、受照護(hù)者及承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的親屬共同參與、合作探索的難題。對(duì)此,我因參與最近一年父母的高密度照護(hù)而深有體會(huì),特將要點(diǎn)整理如下。

社區(qū)養(yǎng)老院一年

作者:朱玲(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所)


平安養(yǎng)老理念


  2018年4月1日,我父母從燕郊的大型養(yǎng)護(hù)中心遷至京城北四環(huán)附近的C社區(qū)養(yǎng)老院(參見(jiàn)拙文《轉(zhuǎn)向社區(qū)養(yǎng)老院》)。2019年元月5日,Z院長(zhǎng)在家屬座談會(huì)上報(bào)告,C養(yǎng)老院共有床位50張,床位占有率百分之百。50位入住老人中,有31位認(rèn)知障礙癥(俗稱(chēng)老年癡呆)患者,18位全失能者(有的與認(rèn)知障礙重合)。入住老人平均年齡85歲,最年長(zhǎng)者97歲。我母親確診認(rèn)知障礙癥已有13個(gè)年頭,如今生活自理能力盡失。父親自2017年底摔過(guò)一跤后,腿力一直不佳。他的聽(tīng)力更加微弱,無(wú)論電視音響開(kāi)多大,如果不用助聽(tīng)器,聽(tīng)?wèi)蚨喟胍o以觀(guān)察演員口型。在這種情況下,盡管C養(yǎng)老院秉持“快樂(lè)養(yǎng)老”的宗旨,我卻強(qiáng)調(diào)平安養(yǎng)老的理念。此處的“平安”,可謂對(duì)人類(lèi)正常狀態(tài)的追求,舍此又何談快樂(lè)呢?

  針對(duì)老父母,我以開(kāi)具負(fù)面清單的思路界定,只要盡可能避免他們發(fā)生意外傷病,或發(fā)生傷病而盡可能避免處置不當(dāng),即可視為平安養(yǎng)老。這里之所以擯棄“杜絕”之類(lèi)的語(yǔ)匯,是因?yàn)槠竦纳茖W(xué)研究已然顯示,但凡人到晚年,年齡越高則發(fā)生傷病的概率越大。高齡老人無(wú)論是居家還是住養(yǎng)老院,要求其百分之百地不出意外,既是違背自然規(guī)律的幻想,也是對(duì)照護(hù)和被照護(hù)者雙方的苛求。

  事實(shí)上,C養(yǎng)老院的建筑設(shè)計(jì)、硬件裝備和護(hù)理制度,已盡可能地包含了風(fēng)險(xiǎn)防范因素。對(duì)此,我在《轉(zhuǎn)向社區(qū)養(yǎng)老院》一文中已做過(guò)描述。近一年來(lái),在參與照護(hù)父母的過(guò)程中又了解到一些管理細(xì)節(jié)。其一,每周對(duì)護(hù)理員做技能培訓(xùn),每月組織護(hù)理技能考核。其二,每日對(duì)入住老人加以24小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控,重點(diǎn)是防嗆咳和防摔倒。例如,父親手抖,但凡發(fā)給他蘋(píng)果或梨子作為午后加餐,護(hù)理員都會(huì)削皮切片放在他桌上。而且,還時(shí)常叮囑父親,如有東西散落地下,一定要用呼叫器召喚他們來(lái)?yè)焓?。又例如,所有入住老人每日都由護(hù)理員給洗腳,每周三給洗澡。其三,定期組織消防演練。

  舉凡認(rèn)知正常的受照護(hù)者,本人也應(yīng)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)防范的責(zé)任。倘若其常備這樣的意識(shí),傷病預(yù)防必將更為有效?;谶@種理解,我們姐弟不斷向父親灌輸防跌傷和防感冒意識(shí)。第一,起夜時(shí)開(kāi)燈緩行。父親自信地回應(yīng),夜間樓道燈光明亮,借著門(mén)上毛玻璃透進(jìn)的光線(xiàn)就足夠看清房間了。他還給我當(dāng)面演練了一下,拉住床鋪的護(hù)欄起身,每一步都有扶手之處,轉(zhuǎn)身進(jìn)入衛(wèi)生間,坐下站起都沒(méi)有問(wèn)題。第二,佩戴無(wú)線(xiàn)呼叫器。只要行動(dòng)有困難,就毫不猶豫地求助護(hù)理員。第三,鍛煉腿力。每日把著扶手或坐在椅子上抬腿,飯后推著助步車(chē)散步。第四,夏日空調(diào)降溫不低于27度,其它季節(jié)出門(mén)添加衣服。不出幾個(gè)月,這些要求就變成了父親的生活習(xí)慣。至于認(rèn)知障礙日漸嚴(yán)重的母親,只能完全依靠養(yǎng)老院的風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)。

  到C養(yǎng)老院為父母辦理入住手續(xù)之時(shí),我就跟Z院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)室W大夫說(shuō)明,父母于2013年寫(xiě)有生命預(yù)囑,拒絕創(chuàng)傷性搶救。生命周期和疾病變化中總有人力不可為之處,我們只能順應(yīng)自然。父母年事已高,如偶染小疾,及時(shí)處置即可;若患大病則不再治療,以減輕痛苦為要。這樣,我們與養(yǎng)老院的管理和護(hù)理人員一直坦誠(chéng)相見(jiàn),有效保持信息溝通與合作,充分實(shí)現(xiàn)了父母平安養(yǎng)老的目標(biāo)。


接受激變


  現(xiàn)實(shí)發(fā)生的事情遠(yuǎn)非我預(yù)想的那般簡(jiǎn)單明了。轉(zhuǎn)到C養(yǎng)老院不到三周,母親就患了不大不小的病。從那時(shí)起,我們的擴(kuò)展家庭所做的決策,不僅包含利弊相較的考慮,而且不乏兩害相權(quán)取其輕的選擇,還有對(duì)父母意愿的兼顧。

  2018年4月頭兩周,我們的關(guān)注點(diǎn)在于如何消除母親的狂躁?duì)顟B(tài)。根據(jù)安定醫(yī)院精神科專(zhuān)家X大夫的醫(yī)囑,C養(yǎng)老院醫(yī)護(hù)人員每日給母親服用3/4片奧氮平,明顯地平復(fù)了母親的午間和深夜亢奮。此間她曾自述腿疼,我們還照以往的經(jīng)驗(yàn),為她噴灑云南白藥緩解疼痛。4月17日傍晚,母親因腿疼而不敢著地。4月20日上午W大夫?qū)憗?lái)微信,言及母親右腿腫脹,推斷她的血管出了問(wèn)題,建議去醫(yī)院行彩超檢查,確診后酌情用藥。我立即聯(lián)系弟弟,約定下午一點(diǎn)帶母親去亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生中心檢查。

  社區(qū)衛(wèi)生中心距離養(yǎng)老院約三百米。無(wú)需多排隊(duì),我就辦妥了掛號(hào)、開(kāi)單和交費(fèi)手續(xù)(掛號(hào)19元,彩超322元),然后打電話(huà)通知弟弟。未幾,他和護(hù)理員小J把母親用輪椅推了過(guò)來(lái)。彩超室的衛(wèi)技人員本不允許跟進(jìn)去三個(gè)人陪護(hù),一聽(tīng)母親有認(rèn)知障礙就放行了。小J把母親移到檢查床上,按照指令和我一起挪動(dòng)或固定需要檢查的腿部。母親掙扎著哭喊:“我害怕!我害怕!回家!回家!”弟弟摟著她一邊親吻一邊安慰:“別怕別怕,兒子在這兒呢,我數(shù)十個(gè)數(shù)檢查完就回去!”其實(shí),他從一到十、從十到一,翻來(lái)覆去地不知數(shù)了多少次,檢查才在母親的哭喊中做完。母親難以表達(dá)心緒,急得亂拍額頭,起身就扇了自己一個(gè)耳光。弟弟繼續(xù)寬慰她,我把輪椅準(zhǔn)備停當(dāng),小J為母親穿好衣服,再把她移回輪椅。母親語(yǔ)言跟不上,對(duì)著小J作揖致謝,看得我陣陣心酸。



2018年4月下旬罹患靜脈血栓,起床和解手都不易。

  檢查結(jié)果顯示,母親雙腿靜脈血栓,右側(cè)股總動(dòng)脈后壁多發(fā)斑塊或斑點(diǎn)。弟弟把超聲檢查報(bào)告?zhèn)鹘o了望京醫(yī)院血管外科主任L大夫。2016年,L醫(yī)生曾用最簡(jiǎn)單的處方,消除了我父親的腿腳潰瘍。此番他根據(jù)檢查結(jié)果建議:第一,抽血查凝血四項(xiàng)、血常規(guī)及D-2聚體,弄清楚靜脈血栓是否新發(fā)。若為新發(fā)血栓,應(yīng)予以抗凝治療,可用皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班。若為陳舊血栓,觀(guān)察或口服阿斯匹林。第二,注意給病人補(bǔ)充飲水。鑒于母親對(duì)抽血打針都不配合,弟弟跟我商定不再做進(jìn)一步檢查。L大夫叮囑,先服用阿司匹林觀(guān)察一周再做決定。

  我把檢查報(bào)告單和L大夫的建議短信都轉(zhuǎn)給了醫(yī)務(wù)室的W大夫,他馬上做了安排。我和弟弟對(duì)喂藥并不擔(dān)心,因?yàn)樵慷肅養(yǎng)老院的程序:護(hù)士按醫(yī)囑把藥片/藥水交給喂飯的護(hù)理員,站在一邊看著護(hù)理員給老人送服下去。我們清楚,為母親補(bǔ)水著實(shí)不易,因?yàn)樗幌诧嬎蓙?lái)已久。二層護(hù)理組長(zhǎng)XY卻信心滿(mǎn)滿(mǎn):“放心吧,我們有的是辦法,每天給奶奶喂水1500到1600毫升!”



護(hù)士監(jiān)督服藥

  父親對(duì)母親又添病癥十分痛心,認(rèn)為是她長(zhǎng)期飲水不足所致。4月21日一大早就在家庭微信群寫(xiě)道:“喂她水時(shí),頭兩勺還咽下去,第三勺就吐掉。平時(shí)口中的寶貴唾液,也都吐掉了。體內(nèi)長(zhǎng)期缺水,自然增加了血液的粘稠度而形成血栓,這完全是自己‘作’的。如果仍不喝水,吃什么藥也治不了她的血栓。喝水是一切動(dòng)物的本能需求,沙漠中的小羚羊,冒著被捕食的風(fēng)險(xiǎn)也要去沼澤地找水喝!我明白父親的急切,勸他休要責(zé)怪母親,因?yàn)樗耐萄使δ茈S著大腦退化而衰弱,才會(huì)出現(xiàn)拒絕飲水的行為。現(xiàn)在二層護(hù)理員除了喂流食和酸奶以外,還把水果榨汁兌水哄著她喝,一定能補(bǔ)足水分。這種說(shuō)法暫且平復(fù)了父親的情緒。

  據(jù)父親次日上午的報(bào)導(dǎo),護(hù)理組長(zhǎng)XY把母親挪到便椅上小解,他看到尿量和顏色都正常。把母親挪回輪椅時(shí),她大聲嚎叫還用手猛推XY。口服緩瀉藥已解決不了她的便秘問(wèn)題,以后還得加用開(kāi)塞露。母親頭天排便未及用,是XY用手摳出來(lái)的。父親寫(xiě)道:“我真的感謝她!”到了4月26日,母親的右側(cè)腿腳依然腫脹。晚餐后我見(jiàn)她在輪椅上打瞌睡,就請(qǐng)服務(wù)員照顧她就寢。母親腿疼怕站,咬人、打人、推搡人,還嚎啕大哭:“我也不想這個(gè)樣子!”護(hù)理員小G找來(lái)了力大的小W,先把她抱到便椅小解,又一起給移動(dòng)上床。母親雙手掩面悲號(hào)不已,我則肝腸寸斷痛徹心扉。小W勸道:“大姐看不下去了吧,你幫不上忙,快回家吧!”

  我轉(zhuǎn)身就給弟弟發(fā)微信,讓他詢(xún)問(wèn)L大夫是否可另行用藥,因?yàn)榉冒⑺蛊レ`七天未見(jiàn)藥效。L很快回復(fù),用利伐沙班替換,并加服邁之靈。次日,弟弟去望京醫(yī)院買(mǎi)來(lái)藥品。一周后,母親的腿腳開(kāi)始消腫,但疼痛顯然依舊。一湯一飯需護(hù)理員喂食,穿脫衣物、梳頭洗漱得靠護(hù)理員代勞,大便小便、一臥一坐更要兩位護(hù)理員合作照顧。每一次挪動(dòng),都帶來(lái)她一陣哀嚎掙扎。護(hù)理組和家人之所以仍要讓她起身,是為了避免長(zhǎng)期臥床造成心肺功能退化和褥瘡。包括弟弟在內(nèi),每個(gè)抱持她挪移的人都被咬過(guò)。母親無(wú)論坐臥,都同樣痛苦滿(mǎn)面。我們家人既對(duì)護(hù)理員滿(mǎn)懷歉意和敬意,又因母親的病狀而心情壓抑和沉重。

  父親的神經(jīng)一下子就瀕臨崩潰,又想得個(gè)急病快快離世。我告訴他,若果真如此,母親的日子將會(huì)更加艱難。父親卻繼續(xù)走極端:“一閉眼,我就不用想那么多了!”我只好接著勸解:“那您不也辜負(fù)我一片苦心了嗎?讓您倆分開(kāi)住,就是為了保護(hù)您的身心健康??!您若目不忍睹,可以少去看,反正這里的護(hù)理靠得住。”“那不行,見(jiàn)不著你媽我不放心”,父親的態(tài)度開(kāi)始軟化。“您每天下樓轉(zhuǎn)轉(zhuǎn),報(bào)告一下情況好嗎?”他長(zhǎng)嘆一聲同意了:“唉,真不知道要熬到什么時(shí)候!幸虧護(hù)理員細(xì)致周到,咱們?cè)僖舱也坏奖冗@兒更合適的地方了!”我悄然松了一口氣:“病去如抽絲,大家都得有耐心?!?/em>



服務(wù)員給病愈的母親喂水,父親常在一邊哄勸:“張嘴,張嘴!”

  自那以后,父親每日至少去陪伴母親兩次,并在家庭微信群發(fā)布消息:早晨是“生命體征監(jiān)護(hù)管理系統(tǒng)”電子顯示屏上的心率和呼吸數(shù)據(jù),下午是母親從午睡起床到晚餐前的動(dòng)態(tài)。我們姐弟仨和親朋好友紛紛點(diǎn)贊:“最體貼的丈夫”,“最負(fù)責(zé)任的編外護(hù)理員”等等,褒獎(jiǎng)一籮筐。他的鄰居也多次對(duì)我夸道:“你爸爸對(duì)老伴真好!”


柔性診療與照護(hù)


  轉(zhuǎn)到C養(yǎng)老院之前,父親曾對(duì)社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平忐忑不安。我的大學(xué)好友對(duì)此也疑竇叢生,還專(zhuān)門(mén)過(guò)來(lái)面對(duì)面地探討了一番。不出幾個(gè)月,這個(gè)疑問(wèn)就有了確切的答案。如果認(rèn)定平安養(yǎng)老是目的,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為手段,那么在社區(qū)層面,可以更經(jīng)濟(jì)地通過(guò)這一手段達(dá)到預(yù)期目的。僅就醫(yī)療而言:

  第一,只要決定大病不治療,而以維持被照護(hù)者的最佳生活質(zhì)量為原則,通常用不著大醫(yī)院的硬件裝備和人力資源。從我父母的日常保健需求來(lái)看,養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)就足夠了。首先,C養(yǎng)老院的醫(yī)護(hù)人員可謂最貼近老人的健康衛(wèi)士。醫(yī)務(wù)室緊鄰前臺(tái),24小時(shí)有人值班。醫(yī)生除了每天查房,只要呼叫,很快就出現(xiàn)在求助者所在的地方。除了個(gè)性化的給藥服務(wù),每逢進(jìn)餐時(shí)間,護(hù)士都在餐桌間穿梭發(fā)藥。但凡老人狀況異常,醫(yī)務(wù)人員都會(huì)盡快通知監(jiān)護(hù)人或立即采取措施。其次,臨近養(yǎng)老院的亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,是一級(jí)甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu),充分具備提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。



兩名服務(wù)員照顧母親起床,其中一位馬上就收拾床鋪。



服務(wù)員給洗臉。



二層服務(wù)員從三樓父親房間,接母親下樓午餐。



護(hù)理員準(zhǔn)備午餐



護(hù)理員趁著老人去一樓集體游戲擦地


  第二,在維護(hù)生活質(zhì)量的前提下,若遇疑難雜癥,仍需專(zhuān)家的識(shí)見(jiàn)和判斷。如果沒(méi)有醫(yī)生朋友,最好也能利用制度化的咨詢(xún)服務(wù),但未必非得去大醫(yī)院就醫(yī)。

  第三,與以上兩點(diǎn)相關(guān),為了盡可能避免高齡老人承受折騰之苦,不必追求精準(zhǔn)治療。人體本就包含醫(yī)學(xué)尚未窮盡的奧妙,各人的自愈能力又不同,加之高齡者的器官多半已脆弱老化,基于略帶模糊的判斷而以盡可能少的藥物種類(lèi)和藥量有效應(yīng)對(duì)病情,當(dāng)為最佳選項(xiàng)。我們之所以放棄確診母親的靜脈血栓究竟是陳舊還是新發(fā),正是出于這種考慮。不過(guò),無(wú)論使用何種抗凝藥物,我都會(huì)請(qǐng)教為她開(kāi)出遏制狂躁處方的精神科專(zhuān)家X大夫,新增和原用的藥物是否藥效相容。



養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室大夫幫助老人向大洋彼岸的女兒介紹病情。



2019年新年假期,養(yǎng)老院召開(kāi)親屬座談會(huì)。

  上述醫(yī)患雙方的互動(dòng),無(wú)疑建立在相互信任的基礎(chǔ)上。C養(yǎng)老院的W大夫回應(yīng)我的感謝時(shí)說(shuō):“您家的人常來(lái),發(fā)生什么事好溝通,我們也愿意分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。越不常來(lái)的家屬越不了解老人實(shí)際情況,甭管有什么事都可能掰扯不清?!?/em>對(duì)于這種擔(dān)憂(yōu)我完全理解。2016年就曾在燕郊的養(yǎng)護(hù)中心見(jiàn)識(shí)過(guò)受照護(hù)者家屬的吵鬧,原因是老人說(shuō)兩天沒(méi)吃飯了。我和妹妹一聽(tīng)就明白,那九旬老人極有可能失憶了!如今在C養(yǎng)老院,我們見(jiàn)到了更多病程不等表現(xiàn)各異的認(rèn)知障礙癥患者:有的沉默不言有的亢奮多語(yǔ),有的腳力尚健有的寸步難行,有的循環(huán)往復(fù)歌唱不休,有的終日垂目昏昏欲睡,有的一日五餐還說(shuō)沒(méi)吃飯,等等。如果監(jiān)護(hù)人忽略老人的病情而聽(tīng)信一面之詞,就容易造成誤解甚或產(chǎn)生糾紛。

  在法制不健全而且有悖常識(shí)的判例時(shí)有發(fā)生的情況下,無(wú)理取鬧在中國(guó)大陸的醫(yī)護(hù)服務(wù)消費(fèi)中已成特有的毒瘤(參見(jiàn)拙文《墨爾本大學(xué)附屬醫(yī)院及其病人》)。問(wèn)題是,屢見(jiàn)不鮮的“醫(yī)鬧”,無(wú)疑會(huì)損傷醫(yī)生為救死扶傷而甘冒風(fēng)險(xiǎn)的勇氣。與此相似,“跌倒誣陷”必然重創(chuàng)路人扶助老弱的善心;“照護(hù)糾纏”,注定束縛護(hù)理人員的手腳,從而很難普及柔性診療與照護(hù)。凡此種種,受損的必定是所有的利益相關(guān)方乃至整個(gè)社會(huì)。出于這種理解,我們姐弟一方面更加自覺(jué)地維護(hù)與醫(yī)護(hù)人員的互信;另一方面,重點(diǎn)從以下角度促成對(duì)父母的柔性照護(hù)。

  其一,依照疾病規(guī)律調(diào)整康復(fù)預(yù)期。我們?cè)?jīng)期望,母親在服藥過(guò)程中血栓消融并恢復(fù)行走能力。然而,行走是大腦功能的延伸,縱然未發(fā)生靜脈血栓,她的大腦功能持續(xù)衰減也累及行走功能。此時(shí)大腦退化與靜脈血栓的影響很可能相互重疊,加劇了腿部失能。即便是腿腳已消腫,站立也難上加難。養(yǎng)老院與協(xié)和醫(yī)院康復(fù)科有合作,可以預(yù)約提供服務(wù)。但母親對(duì)行為干預(yù)高度排斥,必要的語(yǔ)言溝通能力又嚴(yán)重缺失,我們只好放棄采用專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療的念想。退而求其次,是密切配合護(hù)理員,防止血栓對(duì)她造成的損害進(jìn)一步惡化。每周我去兩次,和父親一起觀(guān)察和哄勸母親飲水。弟弟帶著瓜果去四次,每回都自行榨汁兌水喂她一大碗,以至護(hù)理員反映喂水過(guò)量,干擾了母親的進(jìn)食和排泄規(guī)律。我跟弟弟溝通后,他即轉(zhuǎn)而按照護(hù)理員規(guī)定的補(bǔ)水量去做。

  其二,彈性陪伴和干預(yù)。不出兩個(gè)月,母親服藥和補(bǔ)水的作用開(kāi)始顯現(xiàn)。首先,皮膚從干枯轉(zhuǎn)向滋潤(rùn)。其次,挪動(dòng)中不再哭喊而是用兒時(shí)的家鄉(xiāng)話(huà)罵人,足見(jiàn)腿腳疼痛減輕。再其次,偶現(xiàn)淡定狀態(tài)。父親在6月6日傍晚報(bào)告:“你媽睡到下午三點(diǎn)半起來(lái),護(hù)理員給她洗了澡,里外的衣服都給換了,鞋也給刷洗了。她吃了一大碗果汁和酸奶,安靜地坐在餐廳門(mén)口?!?/span>到了7月份,妹妹在休養(yǎng)半年且服用中藥72副后,擺脫了眩暈的困擾,與妹夫前后腳來(lái)京,替換我去墨爾本大學(xué)參與合作教學(xué)與研究。她倆每周探望父母三次,與弟弟家輪流去養(yǎng)老院,以便每天都有家人扶助母親站立或行走??墒?,母親的身體功能退化速度時(shí)慢時(shí)快,精神狀態(tài)時(shí)好時(shí)差,配合意愿時(shí)有時(shí)無(wú),我們的期望也隨之時(shí)明時(shí)滅。



護(hù)理員給母親洗腳



父母的同事帶了兒子來(lái)探望,他們家住在附近200米遠(yuǎn)。



2018夏,母親的侄女專(zhuān)程從西安來(lái)探望



2018年11月初練習(xí)走路

  轉(zhuǎn)過(guò)11月,包括父親也心里清楚,僅僅是大腦退化,就會(huì)把母親長(zhǎng)期禁錮在床鋪上和輪椅上。不過(guò)此時(shí)的她雖然失智又失憶,曾經(jīng)的滿(mǎn)口錦繡變成含混不清的只言片語(yǔ),但也許是因?yàn)槟X海里間或閃現(xiàn)火花,她既能用表情回應(yīng)問(wèn)話(huà),也會(huì)目光溫柔地伸手親近我們。父親只要看到她口中咿咿呀呀而眼神委屈苦澀,就忍不住淚眼婆娑。眼見(jiàn)母親每日3/4之多的時(shí)間都深陷睡眠,全身肌肉逐漸消失,妹妹經(jīng)常探視歸來(lái)就會(huì)失眠。弟弟看似神經(jīng)強(qiáng)大些,可當(dāng)W大夫要求再次確認(rèn)第一聯(lián)系人時(shí)卻搶先回應(yīng):“有事先給我大姐打電話(huà),我脆弱!” 我也并非無(wú)堅(jiān)不摧,每當(dāng)自己接二連三地丟三落四,就不禁疑惑,是否因?yàn)檎J(rèn)知障礙癥的遺傳基因在萌動(dòng)。但思來(lái)想去,我也只能給大家鼓勁:與其悲嘆無(wú)可奈何花落去,莫如打點(diǎn)精神把各自的日子過(guò)好,準(zhǔn)備繼續(xù)長(zhǎng)線(xiàn)作戰(zhàn),保證給母親安全的照護(hù)和溫暖的陪伴。對(duì)于這一點(diǎn),共識(shí)自然不難達(dá)成,全家積極健身就是一個(gè)突出表現(xiàn)。

  其三,規(guī)則之下妥協(xié)。父親原是個(gè)循規(guī)蹈矩的人,誰(shuí)承想,在藥品管理制度上犯了倔,非要把安眠藥拿到自己手上,不接受每天由護(hù)士發(fā)藥。我告訴他,醫(yī)務(wù)室的規(guī)定都與防范生命風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。這就像交通規(guī)則一樣,每一條都是已發(fā)事故的涉事者付出鮮血和生命代價(jià)的結(jié)果。弟弟妹妹也勸他,不要在這件事上隨心所欲,但父親執(zhí)意不從。我理解,眼下除了這點(diǎn)兒藥品,他在生活中幾乎沒(méi)有可直接掌控的資源了。于是率先退了一步,依然把購(gòu)買(mǎi)的安眠藥放置在醫(yī)務(wù)室,登記后給他超過(guò)一日但又不至造成危險(xiǎn)的藥量,用完再行領(lǐng)取。除此以外的事情,父親都樂(lè)意遵守養(yǎng)老院的規(guī)則,同時(shí)在可選事項(xiàng)上跟著感覺(jué)走。例如,不想?yún)⒓蛹w逛公園和每日的游戲及健身操,但樂(lè)意曬太陽(yáng)和聽(tīng)講座。護(hù)理組和我們姐弟全都尊重他的選擇,聽(tīng)?wèi){他隨意安排自己的時(shí)間。



父親在樓頂曬太陽(yáng)



父親跟央視英文頻道前新聞播音員聊天


  其四,選擇風(fēng)險(xiǎn)較低的方案。2018年底,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的疾病預(yù)防人員應(yīng)邀到養(yǎng)老院接種流感疫苗,但只給北京戶(hù)籍的老人接種免費(fèi)疫苗,而未給非京籍老人提供付費(fèi)疫苗。我們姐弟仨商量了一陣,認(rèn)為若送父母到衛(wèi)生服務(wù)中心接種,被流感患者傳染的風(fēng)險(xiǎn)太高。養(yǎng)老院進(jìn)出人員不多,父母接觸人員更少,感染風(fēng)險(xiǎn)較低。在現(xiàn)有防疫制度約束下,我們不得不放棄給他們接種疫苗的選擇。可是,2019年開(kāi)年以來(lái)母親就高燒3次。既然父親安然無(wú)恙,那就不論她是否感冒、或是何種類(lèi)型的感冒,看來(lái)都是因?yàn)槊庖吡μ土耍♂t(yī)務(wù)室W大夫跟我討論過(guò),如果是兒童發(fā)燒,可以不著急用藥,一般感冒能自愈。高齡老人則不然,溫度較高的發(fā)燒就可能引起并發(fā)癥。因此,我們的首選方案是盡快把母親的體溫控制在安全線(xiàn)以?xún)?nèi)。

  2019年元月28日(臘月廿三),妹妹妹夫已回西安過(guò)小年。護(hù)理員ZF給母親喂水時(shí)發(fā)現(xiàn)老人手發(fā)抖。馬上給她量體溫,顯示已過(guò)38度,就立刻呼叫醫(yī)務(wù)室。W大夫給做了聽(tīng)診,但無(wú)法讓母親配合檢查咽部,便命人喂了退燒藥和銀黃顆粒,還叮囑護(hù)理員勤喂水,然后給我打電話(huà)介紹情況。弟弟聽(tīng)聞消息,又開(kāi)始求助宣武醫(yī)院的專(zhuān)家,也就是2017年底遙控我們協(xié)助母親度過(guò)流感危機(jī)的WI大夫。他這次的答復(fù)是,近期一波流感病毒來(lái)勢(shì)兇猛,患者都是毫無(wú)征兆地突然發(fā)高燒??紤]到母親年事已高又不肯配合抽血化驗(yàn),就在感冒類(lèi)型不明朗的情況下根據(jù)體溫用藥。超過(guò)38.5度,就給服藥力溫和的消炎藥阿奇霉素,并喂食酸奶緩解對(duì)腸胃菌群的干擾。午后,我和弟弟分別備齊藥品趕到母親房間。她已出了一身汗,體溫降到36.8度。W大夫給她測(cè)了血氧飽和度,指標(biāo)值也正常(99)。隔一陣,護(hù)理員就喚醒她喂進(jìn)幾口水。W大夫還安排了傍晚和夜里的服藥事宜,我們對(duì)這里的照護(hù)完全放心,安慰了焦灼不安的父親就離開(kāi)了。

  接下來(lái)的兩天,護(hù)理員小J清晨發(fā)來(lái)值班記錄,報(bào)告夜間喂水量700毫升,母親的體溫保持在37度以下。W大夫增加了檢查次數(shù),及時(shí)叫停了退燒藥。我和弟弟上下午輪流探望,確認(rèn)母親體征已平穩(wěn),才恢復(fù)平時(shí)的探視頻率。此間母親喉嚨里一直有痰聲,可是她的咳痰功能已喪失,醫(yī)務(wù)室給服用了祛痰藥。父親只要坐在母親身邊,就拿著紙巾給她接住口中不時(shí)流出的粘液。到了大年三十(2月4日),這種涌痰癥狀已明顯減輕。整個(gè)春節(jié)假期,父母都在養(yǎng)老院安然度過(guò)。

  可是,2月16日上午和2月25日深夜又發(fā)生了同樣的故事。母親每次發(fā)燒都突如其來(lái),每次都是護(hù)士給服一粒退燒藥,體溫就如過(guò)山車(chē)一般翻滾到安全線(xiàn)。16日那天,體溫變化曲線(xiàn)的最高點(diǎn)達(dá)38.7度。這就讓我心里犯嘀咕了,猜測(cè)她屢屢發(fā)燒可能因其他疾病引起。弟弟首先咨詢(xún)宣武醫(yī)院的WI大夫,結(jié)論仍然是流感。然后,他又跟養(yǎng)老院的W大夫討論,得知一旦母親肺部有羅音,就得送醫(yī)院。我們當(dāng)然不愿見(jiàn)到這種情形發(fā)生,而是寄希望于醫(yī)務(wù)室,在臨界點(diǎn)之前就能助她逢兇化吉。

  如今全家都明白,C養(yǎng)老院的優(yōu)質(zhì)照護(hù),不但對(duì)維持母親良好的生活質(zhì)量不可或缺,而且還能滿(mǎn)足父親每日守望母親的情感需求并給予他必不可少的方便。因此,2月26日我在研究所剛開(kāi)完會(huì)就給W大夫發(fā)微信:“尊敬的W大夫,朱玲的母親最近頻繁發(fā)燒,感謝您和護(hù)士們及時(shí)采取措施。我跟父親和弟弟妹妹說(shuō)了,這家養(yǎng)老院的照護(hù)水平遠(yuǎn)高于醫(yī)院,我們要盡可能利用這一優(yōu)勢(shì)。母親發(fā)燒無(wú)論從何而起,我們都有思想準(zhǔn)備,以讓她少受折騰、少受苦為原則。我們家絕不會(huì)找養(yǎng)老院的麻煩,特此留下字據(jù)。W大夫很快回話(huà)并用一首小詩(shī)作為注解:“互相理解老人受益。”“本是同壕人,相煎緣何急?皆為謬誤導(dǎo),致?lián)p乃病人?!?/em>這樣流暢的溝通,無(wú)疑給了我們家庭成員有力的心理支持。

  與以上決策相關(guān)的努力,是與管理層和護(hù)理組合力應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)苗頭。平日里,母親睡醒后多半坐在二樓公共空間。那里電視常開(kāi)鄰居們常在,即使互不交流也不顯孤獨(dú)。部分護(hù)理員集中為老人服務(wù),部分護(hù)理員分散在各間住房打掃衛(wèi)生。這一樓層的22位入住者大多是護(hù)理級(jí)別最高的老人,能獨(dú)立行走的只有五六位,Y老伯就是其中之一。2018年12月29日上午,他與一位老伯母還沒(méi)說(shuō)上兩句話(huà),就突然大喊大叫動(dòng)手打人,護(hù)理員小H奮不顧身沖上前阻擋。我在遠(yuǎn)處隨手拍下照片發(fā)給了Z院長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng),指出這是個(gè)不得不防的風(fēng)險(xiǎn)因素。收到的答復(fù)是,聯(lián)系家屬調(diào)藥。



認(rèn)知障礙癥患者Y老伯突然發(fā)怒打人

  Y還有一個(gè)偏好,就是與另一位老伯執(zhí)著地守在電梯口,只要門(mén)一開(kāi)就朝里沖。父親早已熟知他倆的習(xí)慣,每次進(jìn)出二樓電梯都小心翼翼,可終究還是出了點(diǎn)兒事。2019年2月10日上午,父親看望母親后寫(xiě)來(lái)消息:“上電梯時(shí)兩員大將守候,我向上指表示要上三樓。進(jìn)電梯時(shí)Y老頭在我背上打了一拳,他的手重,我也不看他,小J關(guān)了電梯送我回來(lái)了?!?/span>我們姐弟仨見(jiàn)信大驚:父親的腿腳本就不穩(wěn)當(dāng),若無(wú)助步車(chē)和電梯扶手以及在場(chǎng)的護(hù)理員,后果不堪設(shè)想!

  我馬上給Z院長(zhǎng)轉(zhuǎn)去父親的微信,提議強(qiáng)化Y老爺子的醫(yī)藥干預(yù),否則還可能對(duì)其他入住老人造成傷害。不出10分鐘就收到回復(fù):“已和家屬談過(guò)話(huà),建議調(diào)藥,正在調(diào)藥觀(guān)察階段。謝謝對(duì)我們的提醒”。緊接著,二樓和三樓的護(hù)理組長(zhǎng)及領(lǐng)班都去父親房間看望,圍繞Y老伯的防備措施也隨后跟進(jìn)??v然有我在身邊,三樓的護(hù)理員小D也要堅(jiān)持把父親送到二樓:“這是規(guī)定!” 2月11日下午,父親從二樓回房后發(fā)來(lái)報(bào)導(dǎo):“我告訴小J要回去,她把電梯門(mén)打開(kāi),我趕快進(jìn)去關(guān)門(mén)。這時(shí)老Y頭已沖出歺廳,多虧小J擋住他,電梯啟動(dòng)上樓了。這次我和小J配合得好,安全返航!” 


結(jié)語(yǔ)


  以監(jiān)護(hù)責(zé)任人和醫(yī)護(hù)人員互信合作為基礎(chǔ)的柔性診療和照護(hù),使我們整個(gè)擴(kuò)展家庭大為受益?;仡欉^(guò)往的一年,母親的健康狀態(tài)劇烈波動(dòng),我們做子女的并未因之顧此失彼人仰馬翻,故而對(duì)提供服務(wù)的管理人員、醫(yī)務(wù)人員、炊事員、特別是一線(xiàn)護(hù)理員充滿(mǎn)感激。與此相關(guān),我從自己的照護(hù)觀(guān)察記錄、農(nóng)村調(diào)研筆記和研究所同事的課題報(bào)告中,抽引出如下值得關(guān)注的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題:

  第一,在人口老齡化程度日益加深的中國(guó)社會(huì),對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和養(yǎng)護(hù)服務(wù)的需求不斷增加。為了激勵(lì)供給者持續(xù)改善服務(wù),國(guó)家的法治水平還需提高。執(zhí)法機(jī)構(gòu)既要用法律保護(hù)消費(fèi)者的權(quán)利,也要用法律保護(hù)供給者的權(quán)利;不但要防止任何一方借助輿論誤導(dǎo)糾紛裁決,而且還須依法懲治那些以追索損失為名行敲詐勒索之實(shí)的惡行。

  第二,為了激勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為全失能者提供服務(wù),有必要借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn),按照入住者的健康等級(jí)提供公共財(cái)政支持。然而,目前地方政府用于扶持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的財(cái)政資源并非如此分配。對(duì)此,中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所長(zhǎng)期照護(hù)供給課題組做過(guò)調(diào)研。2016~2018年間,課題組在十余個(gè)省市實(shí)施了個(gè)案調(diào)查和抽樣調(diào)查,回收養(yǎng)老機(jī)構(gòu)問(wèn)卷722份。抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,全失能老人在民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)入住者中占40.6%,在公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)入住者中占22.3%??墒牵?cái)政補(bǔ)貼在民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的年收入中占13.1%,在公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)年收入中占44.9%。兩相對(duì)照明顯可見(jiàn):以保障全失能老人獲得社會(huì)照護(hù)的目標(biāo)衡量,財(cái)政資源如此分配既欠公平又失效率。那么,糾正這一傾向當(dāng)為新一輪財(cái)政改革的題中之義。

  第三,護(hù)理員的來(lái)源清晰地顯示農(nóng)村遷移工人城市化的必要性。無(wú)論是醫(yī)院的護(hù)工,還是居民戶(hù)的家政服務(wù)員,或是養(yǎng)老院的護(hù)理員,絕大多數(shù)來(lái)自欠發(fā)達(dá)農(nóng)村。C養(yǎng)老院的護(hù)理員,多半為供養(yǎng)孩子上學(xué)而來(lái)。雖說(shuō)節(jié)假日輪休,總有一批人逢年過(guò)節(jié)不能回鄉(xiāng)與親人團(tuán)聚。城市政府和戶(hù)籍居民,即使出于失能老人須臾難離的照護(hù)需求,也應(yīng)包容這些遷移勞動(dòng)者及家庭落戶(hù)并獲得同等的城市權(quán)利。更何況,徹底消除城鄉(xiāng)隔離,本就是建設(shè)一個(gè)公平正義的社會(huì)應(yīng)有的追求。

  第四,認(rèn)知障礙癥患者所需的照護(hù)超乎一般失能者,可是多數(shù)農(nóng)村患者因家庭財(cái)力不濟(jì)、子女外出打工和鄉(xiāng)鎮(zhèn)村莊養(yǎng)老服務(wù)薄弱,即使到了臨終時(shí)分,也難得到維持生命尊嚴(yán)所必需的照護(hù)。這個(gè)難題,需要民政和醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)、地方政府和村委會(huì)、乃至整個(gè)社會(huì)公眾,協(xié)同探尋解決辦法。

(2019年2月28日,北京)


(注:文中配圖由朱玲老師提供,未經(jīng)作者許可,請(qǐng)勿使用)

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