中國的醫(yī)療保險制度前景并不樂觀。
先看一組數(shù)據(jù)：根據(jù)人社部的統(tǒng)計公報，2010 年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保退休人員是 5944 萬人，而到 2015 年，則參保退休人員已經(jīng)增加到 7531 萬人，“ 十二五 ” 期間增長幅度為 27% 。但是，2010 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支出為 3272 億元，到 2015 年已 經(jīng)增加到 7532 億元，“ 十二五 ” 期間增長幅度為 130% 。再看 “ 十二五 ” 期間中國衛(wèi)生總費用，2010 年為 2 萬億，到 2015 年則增加到了 4 萬億元，增長幅度為 100% 。
當然，醫(yī)療總費用和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用的上漲，不完全是人口老齡化所致。但若說老齡化是最主要的影響因素，應該是毋庸置疑的。
談到衛(wèi)生總費用的未來增長趨勢，我們或許需要深入地了解一下 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ”， 這個目前已經(jīng)對中國的老年服務產(chǎn)生了重要影響的中國特色的概念。其實，在實踐中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合既不能滿足失能老人生活照料和康復護理的服務需要，也不利于在中國建立以社會保險為核心的籌資機制。
本文首先回顧 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 的由來，并引用多方權(quán)威數(shù)據(jù)，詳細論及 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 制造的服務誤區(qū)和籌資誤區(qū)，同時，從世界衛(wèi)生組織倡導的 “ 健康 ” 概念入手，介紹健康老齡化、積極老年化和老年人長期照護等，具有國際共識性的基本理念，并通過歸納和總結(jié)長期照護制度的歷史演進，以及荷蘭、德國和日本的長期照護服務和保險的經(jīng)驗，試圖借他山之石，探索一條在中國可行的老年服務和長期照護之路。
“ 十二五 ” 以來，人口老齡化和老年服務的問題越來越引起中國政府、學 界、媒體和全社會的熱切關注。
在最近的７年中，政府有關部門為應對人口老齡化和發(fā)展老年服務，前前后后發(fā)了 50 多個文件；以 “人口老齡化 ” “ 老年服務 ” “ 長期照護 ” 和 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 為主題詞，在 “ 知網(wǎng) ”上的 “ 期刊 ” 和 “ 報紙 ” 兩個分類中，分別進行搜索，可以找到相關的文章將近４萬篇。
然而，在實踐中，老年服務的發(fā)展并非一帆風順。
因為與此利益攸關的各個方面各有自己的小算盤，實際上目標并不一致。雖然在人、財、物等方面各自都投入了一定的力量，但因為目標不一致，從而使作用力的方向不一致，反倒造成了力量相互抵消，結(jié)果是相互掣肘的 “ 螞蟻效應 ” ，即：當一群螞蟻把一塊奶酪搬回蟻窩時，前面的螞蟻和兩邊的螞蟻都在向前用力，而后面的螞蟻卻在往后拽，還有些螞蟻爬到了奶酪上更增加了搬運物的重量。
顯而易見，后兩者也在忙忙碌碌，但實際上是在幫倒忙。在上述背景下，一個對當前老年服務有著重要影響的新概念———醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，實際上正在起著上述后兩者的作用。
必須指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個極具中國特色的概念，在國際上甚至聞所未聞。遺憾的是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)做大并正在使很多醫(yī)療服務機構(gòu)和老年服務機構(gòu)，陷入誤區(qū)而難以自拔。
之所以做出這樣的判斷，是因為放眼世界，醫(yī)療服務和作為社會服務的老年服務，通常會分成兩個相對獨立的服務領域。如果查閱世界上重要的國際組織發(fā)布的與社會保護、社會福利和社會保障相關的文獻，通常都把醫(yī)療服務和社會服務劃分得很清楚。
最新的證據(jù)，是在世界衛(wèi)生組織 2016 年出版的《關于老齡化與健康的全球報告》中，就明確地將 “ 衛(wèi)生系統(tǒng) ”（第四章）和 “ 長期照護體系 ”（第五章）分兩章分別進行闡述。 （詳情參閱世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站：http://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/zh/ ）
因此，要深入討論這個與老年服務利益攸關的重要問題，首先要理清由醫(yī)療服務機構(gòu)提供的、以疾病治療為主要目標的醫(yī)療服務，和由老年服務機構(gòu)提供的、以生活照護為主要目標的老年服務，究竟有什么區(qū)別？這樣做的目的，是要避免老年服務跌入作為 “ 世界性難題 ” 的 “ 醫(yī)改陷阱 ” 。否則，如今醫(yī)改的困境，可能就預示著老年服務的前景。
一、“ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 的由來及其制造的誤區(qū)
從本文一開始，就大不敬地對當前頗為流行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的說法進行了抨 擊。從近年來的實踐中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合正在甚至已經(jīng)誘使中國的老年服務走入了誤區(qū)。
以下首先要分析的就是：在當代中國，“ 醫(yī) ” 和 “ 養(yǎng) ” 是如何被 “ 拉郎配 ” 地 “ 結(jié)合 ” 乃至 “ 融合 ” 的，以及這個強扭的 “ 瓜 ” 在實踐中，會造成怎樣的 “ 不甜 ” 的后果。
（一）“ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 的由來
在老年服務 “ 圈內(nèi) ” ，一般來說，對 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 這個概念及其來龍去脈是這樣詮釋的：當前中國的老年人，健康問題非常突出。世界衛(wèi)生組織 2016 年出版的 《中國老齡化與健康國家評估報告》中指出：2013 年，中國 2.02 億老年人口中，有超過 100 萬人，至少患有一種慢性非傳染性疾病。很多人同時患有多種慢性病。
隨著人口老齡化程度加劇，與年齡密切相關的疾病，諸如缺血性心臟病、 癌癥、腦卒中、關節(jié)炎和老年癡呆癥等慢性（非傳染性）疾病所累及人口的絕對數(shù)字，將持續(xù)增加。
20 世紀 90 年代后期以來，隨著老年服務機構(gòu)，尤其是民營老年服務機構(gòu)的發(fā)展，有一個問題越來越突出，這就是入住機構(gòu)的老人日常看病吃藥的問題。因為罹患慢性病，他們就需要長期服藥。因此，老年服務機構(gòu)不得不定期派員，陪護罹患慢性病的入住老人去醫(yī)院看病開藥，這給機構(gòu)和老人都帶來了極大的壓力和困擾。
于是，有的老年服務機構(gòu)便聘用具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生，入駐機構(gòu)為老人開方抓藥，但這又常常被看作 “ 非法行醫(yī) ” 。這是因為，中國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有這樣的條款：“ 依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員，適用本法。”
這條規(guī)定常常被解釋為，醫(yī)師或助理醫(yī)師若要行醫(yī)，不但自己個人要取得執(zhí)業(yè)資格，還必須在注冊過的 “ 醫(yī)療、預防、保健機構(gòu) ” 中才能行醫(yī)， 否則就有 “ 非法行醫(yī) ” 之嫌。
因為法律條文中，規(guī)定的可以合法注冊執(zhí)業(yè)資格的機構(gòu)，并沒有明確包括老年服務機構(gòu)，所以即使老年服務機構(gòu)請來的醫(yī)生本人具有執(zhí)業(yè)資格，但機構(gòu)卻沒有（執(zhí)業(yè)資格）。所以按法律規(guī)定，在老年服務機構(gòu)中行醫(yī)，是不被許可的。也正因為這樣理解《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，所以入住老年服務機構(gòu)中的老人，看病吃藥等醫(yī)保待遇，在機構(gòu)中是無法落實的。
于是，老年服務機構(gòu)便通過民政部門提出了一項動議，能否在老年服務機 構(gòu)內(nèi)部，自設一個醫(yī)務室并享有醫(yī)保資格？醫(yī)務室按入住老人的需要儲備一些藥品，然后請有處方權(quán)的醫(yī)生來為入住老人開藥，醫(yī)藥費從醫(yī)?；鹬袌箐N， 這樣做可以省得入住老人和服務人員，在機構(gòu)和醫(yī)院之間費時費力地來回奔波。
同時，也希望在醫(yī)院和機構(gòu)之間建立一個就醫(yī)的綠色通道，在老年人出現(xiàn) 急性癥狀時，能夠盡快地送進醫(yī)院得到及時救治。這樣的動議，后來被概括為 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 。但是，這個動議當初并未得到有關政府部門的回應。
（二）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”引發(fā)的服務誤區(qū)
近年來，因為老年服務得到黨中央、國務院的重視，有關部門也開始積極 起來，并迅速接過了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的旗幟，搞起了實際上以 “ 醫(yī) ” 為主，以 “ 養(yǎng) ” 為輔的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。這種結(jié)合的結(jié)果，就是四處涌現(xiàn)的 “ 醫(yī)院辦老年服務機 構(gòu) ” 和 “ 老年服務機構(gòu)辦醫(yī)院 ” 的熱潮。
在有些地方，大量興辦基本上按醫(yī)院住院部模式辦起來的 “ 護理院 ” 。甚 至在一個市縣的區(qū)域范圍內(nèi)，出現(xiàn)了將老年服務機構(gòu)統(tǒng)統(tǒng)辦成護理院的情況。說這些護理院是醫(yī)院模式，是因為根據(jù)有關部門的《護理院基本標準》，實際上，從硬件設施到軟件配備，從環(huán)境氛圍到細節(jié)安排，給人的感覺就是一個醫(yī)院的住院部。
顯而易見，這樣的 “ 醫(yī)院模式 ” 的護理院，并不適合失能老人長期居住，即便是完全失能老人也一樣。平心而論，對失能老人進行長期照護的老年服務機構(gòu)，應該辦成一個有溫馨的家庭氛圍的社區(qū)，入住老人應該是社區(qū)居民，而不是病人或患者。
圈內(nèi)評判一所好的老年服務機構(gòu)，一般有三個標準，即 “無異味、無壓瘡（褥瘡）、老人 臉上有笑容 ” ，其中的第一點和第三點，是任何人只要有心就可以明顯感受到的，但這在醫(yī)院模式的護理院里卻并不常見。
護理院的門檻非常高，按《護理院基本標準（ 2011 版）》規(guī)定：僅就人員配備而言，每 50 張床位，至少要有 1 名具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師， 至少有 3 名具有 5 年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師。當然，至少還要配 5 名具有主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格的護士，少不了還要有護理人員 40 名，其中至少要有 13 名注冊護士。
想一想，這 50 位入住的老人要負擔多大的人工成本？很保守地粗粗匡算一下，僅工資一項，每個老人至少負擔 7500 元或以上。另一個問題是：我國目前總共有將近 700 萬完全失能老人，按上述配備， 至少需要 56 萬名 “ 具有 5 年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師 ” ，182 萬名注冊護士。
但是，根據(jù) 2015 年《衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》提供的數(shù)據(jù)：中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師 304 萬人，注冊護士 324 萬人。兩相比較，上述標準是否信口開河？
可能有人會提出異議：不可能 700 萬完全失能老人全住護理院。那么，這 就要追問一句：誰該住，誰不該?。渴亲層袡?quán)有錢的人??？還是讓更有需要的人住？順著這個思路似乎可以再問，都完全失能了，還怎么區(qū)分誰更有需要？
再順著這個思路往下走，可以設想，最后的局面會不會特別像現(xiàn)在政府辦的社會福利院，有需要的人就須排大隊，甚至排到 100 年之后，即使縮短一半也是 50 年。
如果將這種已經(jīng)非常典型的尷尬處境概念化，可以稱之為 “ 公立困境 ” 。從經(jīng)營者來說，這么高的標準，應該只有政府以不計成本的事業(yè)單位來辦 才行。但是，是事業(yè)單位就要 “ 吃皇糧 ” ，而政府財政在這方面能夠動用的資金有限。與需求相比，肯定缺口非常之大。否則，問題早就解決了。
但現(xiàn)在不僅是中國，就連號稱 “ 福利國家 ” 的發(fā)達國家，大多也不敢再走這條路。如果中國非要走 “ 別人不敢走的路 ”，上述尷尬處境立現(xiàn)。于是，政府辦的護理院該誰住，不該誰住？同樣面臨無解的 “ 公立困境 ” 。
如果指望社會資金投入來辦 “ 民建民營 ” 的護理院，那么，且不談盈利，如此之高的基建和設施設備的投入，如此之高的日常運營成本，社會投資什么時候才能收回成本？
因此，也只有把公帤變作 “ 社會資金 ” 的國企，可以自詡瞄準高端消費市場而自得其樂。當然，“ 高端養(yǎng)老 ” 可以交給市場這只 “ 看不見的手 ” 去決定其命運。但從實踐看，因為創(chuàng)辦者大多是醉翁之意不在酒，原本就沒把服務失能老人放在心上。試問這對屬于剛性需求的真正的老年服務市場，又有多大助益？當然，當前也有一些民營機構(gòu)依然存活，但此中又生出了多少賴以 “ 生存 ” 的潛規(guī)則？
（三）“ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 引發(fā)的籌資誤區(qū)
在為長期照護服務籌資方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也同樣可能導致方向性的錯誤，即 試圖用醫(yī)療保險基金來支持老年服務。正因為如此，到目前為止，各地的試點大多用的是 “ 長期護理保險 ” 的名目。
今年以來，有些地方為了名副其實，干脆改稱 “ 長期醫(yī)療護理保險 ” 。把名稱改為 “ 長期醫(yī)療護理保險 ” ，自有其道理。在一些地方試點中，因為 主要是以醫(yī)療保險基金來支付長期護理的費用，因此規(guī)定將支出的范圍局限在醫(yī)藥費用上，而失能老人更需要的生活照料和康復護理的費用，則不在保障范圍之內(nèi)。
這與一直以來住院病人的生活照料須由其親屬承擔，親屬承擔不了的則須自費請護工的做法，一脈相承。另外，從一些地方的 “ 長期（醫(yī)療）護理試點 ” 的實踐看，其初衷就是要減少 “ 社會性壓床 ” ，而老年護理機構(gòu)和居家老年服務，確實分流了一大批在醫(yī)院長期住院治療的失能、半失能老人，使長期以來 “ 擠住院 ” “ 壓床 ” 等問題得到了緩解。
但是，雖然失能、半失能老人被從醫(yī)院轉(zhuǎn)移出去，但他們?nèi)胱±夏隀C構(gòu)的 費用，卻仍然由醫(yī)?；鹬Ц丁?/strong>醫(yī)院的床位是不會空著的，如果沒有一筆獨立的基金支付長期照護（護理）的費用（以替代醫(yī)?；穑敲纯傮w來看，最后的結(jié)果是醫(yī)保支出仍然是在不斷增加。當然，與此同時，醫(yī)院的收益也大大增加了。
中國的醫(yī)療保險制度前景并不樂觀。
先看一組數(shù)據(jù)：根據(jù)人社部的統(tǒng)計公報，2010 年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保退休人員是 5944 萬人，而到 2015 年，則參保退休人員已經(jīng)增加到 7531 萬人，“ 十二五 ” 期間增長幅度為 27% 。但是，2010 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支出為 3272 億元，到 2015 年已 經(jīng)增加到 7532 億元，“ 十二五 ” 期間增長幅度為 130% 。再看 “ 十二五 ” 期間中國衛(wèi)生總費用，2010 年為 2 萬億，到 2015 年則增加到了 4 萬億元，增長幅度為 100% 。
當然，醫(yī)療總費用和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用的上漲，不完全是人口老齡化所致。但若說老齡化是最主要的影響因素，應該是毋庸置疑的。
說中國醫(yī)療保險制度脆弱，其原因在于制度設計。在《社會保險法》中，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的籌資方式，是 “ 基本養(yǎng)老保險基金，由用人單位和個人繳費以及政府補貼等組成 ”，同時強調(diào) “ 基本養(yǎng)老保險基金出現(xiàn)支付不足時，政府給予補貼 ” 。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資方式，則是 “ 由用人單位和職工，按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費 ” 。相比而言，醫(yī)療保險少了政府托底的承諾。
實際上，近年來學界一直認為，醫(yī)療保險的未來趨勢不容樂觀。梁鴻（ 2016 年）曾撰文指出：“ 我國醫(yī)保基金支出增幅，大于收入增幅的現(xiàn)象或許會越來越嚴重?！薄吨袊t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告 2014 》直接發(fā)出了警告：“ 2017 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象，到 2024 年就將出現(xiàn)基金累計結(jié)余虧空 7353 億元的嚴重赤字?！?/p>
《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告 2016 》則再次亮出黃牌：“ 按 2000 - 2015 年醫(yī)保基金收入增幅年平均 19.75% ，支出增幅年平均 21.43% 推算，2029 年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象，到 2034 年，將出現(xiàn)基金累計結(jié)余為負的情況。”
為此，2017 年 6 月 28 日，國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，文件中提出：要 “ 保障基本 ” ，要 “ 控制醫(yī)療費用過快增長 ” ，“ 著力保障參保人員基本醫(yī)療需求” 。文件針對的是 “ 新一輪醫(yī)改 ” ，其中強調(diào)：“ 嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合 ‘ 臨床必需、安全有效、價格合理 ’ 原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍?！?/strong>
文件中并沒有提及 “ 長期護理 ” 或 “ 長期醫(yī)療護理 ” 。
在中國，還有個麻煩事，即一個概念，譬如 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” ，譬如 “ 長期護理 ” ， 一旦 “ 上了文件 ” ，就很難糾正。但是，在這個概念 “ 上文件 ” 之前，又往往并沒有廣泛聽取意見。
現(xiàn)在的尷尬處境是：即使在最高領導人的講話中，使用的概念已經(jīng)是 “ 長期照護保障制度 ” ， 但在實際工作中仍然糾正不過來。 綜上所述，提出 “ 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ” 的初衷其實很簡單，但現(xiàn)在被利益化、復雜化了。
在實踐中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合既不利于滿足失能老人生活照料和康復護理的服務需要，也不利于中國社會建立以社會保險為核心的籌資機制。因此，要深入討論老年服務和長期照護，還必須從基本理念談起。要更上一層樓，需要從在國際國內(nèi)都已經(jīng)成為熱門的社會議題———“ 健康 ” 入手。
二、健康理念的倡導與反對醫(yī)療中心主義
在當今世界，“ 健康 ” 已經(jīng)成為一個被討論最多的社會話題之一。從某種意義上說，這個議題當前的熱度反映了其背后深刻的社會背景，即針對的是另一個老生常談：“ 醫(yī)改是一個世界性的難題?！?nbsp;
實踐證明，就醫(yī)改談醫(yī)改，其結(jié)果就是 “ 按下葫蘆浮起瓢 ” ，并不能找到真正的出路。如果強調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，還可能會導致一個后果，就是把種種并不成功的醫(yī)改思路引入到老年服務中來。所以現(xiàn)在的希望就是在更高的層面上，真正從健康的高度去討論疾病和醫(yī)療、老齡化和長期照護的問題。
（一）世界衛(wèi)生組織的 “ 健康 ” 定義及其由來
1947 - 1948 年間，世界衛(wèi)生組織的誕生帶來了一個關于 “ 健康 ” 的嶄新定義，其英語的表述是這樣的：“ Health is a state of complete physical, mental and social well - being and not merely the absence of disease or infirmity ”。據(jù)蘇靜靜、張大慶（ 2016 ）考證，世界衛(wèi)生組織的中文官方網(wǎng)站上對上述定義的譯文是：“ 健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格、精神與社會之完全健全狀態(tài)?！?nbsp;
如果用通俗一點的語言表述，以上的健康定義是否可以譯為：健康不僅是 不生病或不衰弱，而且還是身體的、精神的和社會的完好狀態(tài)。這也就意味著，健康應該有三個層次，即沒病沒災、身心健康和幸福美滿。
上述 “ 健康 ” 概念恰在第二次世界大戰(zhàn)以后為世界衛(wèi)生組織所提出，并非 偶然。首先，世界衛(wèi)生組織 ——— World Health Organization ，按照其本意，應該翻譯成 “世界健康組織” 。在這個名稱中，最重要的關鍵詞是 “ 健康 ” ，所以必須對其做出界定。
其次，則是為了反對醫(yī)療中心主義。于是，世界衛(wèi)生組織自打其成立起，就必須旗幟鮮明地提出一個盡可能完整的 “ 健康 ” 概念。就像蘇靜靜、張大慶（ 2016 ）文中指出的那樣：18 世紀末以來，公共衛(wèi)生和醫(yī)學科學的發(fā)展，逐漸使人們相信通過醫(yī)學治療、公共衛(wèi)生運動和個人的行為，即可以延長壽命。
尤其是第二次世界大戰(zhàn)以后，抗生素、疫苗、DDT 等的發(fā)現(xiàn)和推廣徹底改變了過去傳染病控制的進路，這使醫(yī)學家對醫(yī)學產(chǎn)生了一種過度的樂觀，認為全世界的健康和疾病問題，都可以在短期內(nèi)逐個得到解決。這樣的理想主義的思潮，被后世稱作 “ 醫(yī)療中心主義 ” 。
但是，事態(tài)的發(fā)展并不盡如人意。
以 20 世紀中期為界，人類走出 “ 急性傳染病時期 ” 之后，便馬上轉(zhuǎn)入了 “ 慢性病時期 ” 。在 “ 急性傳染病時期 ” ，人類的第一殺手是諸如鼠疫、瘧疾、霍亂、天花等烈性傳染病。20 世紀中期，因為 “ 抗生素、疫苗、DDT 等的發(fā)現(xiàn)和推廣 ” ，上述烈性傳染病被控制住。
但遺憾的是， 人類卻并沒能從此走向一個無病無災的幸福世界，而是轉(zhuǎn)入了一個以心腦血管疾病（高血壓、腦卒中和冠心病）、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要殺手的 “ 慢性病時代 ” 。
顯而易見，與急性傳染病相比，慢性病有兩個完全不同的特征：其一，慢性病的致病原因，主要是受到個人行為和生活方式的影響；其二，對于慢性病的治療，一般來說只能控制病情發(fā)展而難言治愈。正因為如此，在 20 世紀前半期形成的 “ 治療至上 ” 的 “ 醫(yī)療中心主義 ” ，已經(jīng)與以慢性病為主要威脅的當代社會中的實際情況不相適應（唐鈞，2008 ）。
在中國科協(xié) 2014 年的年會上，韓啟德院士（ 2014 ）發(fā)表了一些對醫(yī)學和醫(yī)療服務的 “ 顛覆性意見 ” ，在中國社會引發(fā)了巨大反響。在這些 “ 顛覆性意見 ” 中，就有 “ 醫(yī)療對人的健康只起 8% 的作用 ” 的說法。此后，世界衛(wèi)生組織的一個研究發(fā)現(xiàn)，在中國不脛而走：“ 在影響健康的因素中，生物學因素占 15% ，環(huán)境影響占 17% ，行為和生活方式占 60% ，醫(yī)療服務僅占 8% 。”（王東進，2016 ）這個研究發(fā)現(xiàn)，應該與 1992 年世界衛(wèi)生組織的《維多利亞宣言》相關。
諸如此類的 “ 新思維 ”（至少對中國社會是這樣），應該與前面提到的 “ 健康 ” 概念所表現(xiàn)的邏輯和思路高度一致。
（二）健康老齡化和積極老齡化
也許是老年人的健康問題更容易引起關注也更值得關注，從目前搜集到的資料看，世界衛(wèi)生組織的 “ 健康 ” 概念及其他的一些 “ 新思維 ” ，似乎在各大國際組織和世界各國政府，應對人口老齡化的發(fā)展戰(zhàn)略和社會政策中，貫徹得更落實、更有效。
在當今世界的相關研究中，有三個關鍵詞體現(xiàn)了上述的新概念和新思維，這就是 “ 成功老齡化 ” “ 健康老齡化 ” 和 “ 積極老齡化 ” ，也有研究者將這 三個概念看作國際上對老齡化的認識的三個階段。
1987 年，美國學者羅威（ John Rowe ）和卡恩（ Robert Kahn ）提出了 “ 成功老齡化 ” 的概念，將其表述為：在外在心理和社會因素，對人的老化過程的積極影響下，使老年人各方面的功能很少下降，使他們保持良好的身心平衡，激發(fā)他們生命的活力，并在社會參與中逐步實現(xiàn)自我（張旭升、林卡，2015 ）。
但是，美國的穆里爾（ Muriel Gillick, 2010 ）對老年化 “ 成功 ” 與否的說法提出了質(zhì)疑：談論 “ 成功老齡化 ” ，也就意味著，不健康、缺乏活力的老年人是 “ 不成功 ” 的。人人都想到老年時仍能保持活力與健康，而沒有實現(xiàn)這一愿望的人，就有可能被視為一種失敗，并因身患殘疾而受責難。于是，表述更為嚴謹?shù)?“ 健康老齡化 ” 應運而生。
1990 年，世界衛(wèi)生組織在哥本哈根會議上倡導的 “ 健康老齡化 ” 發(fā)展戰(zhàn)略，強調(diào)的就是人在進入老年以后，繼續(xù)在生理、心理、智能等各方面盡可能在較長時期保持良好狀態(tài)（王育 忠，2009 ）。
世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的《關于老齡化和健康的全球報告》（ 2016 ：ＶＩＩ）提 出：
“ 健康的老齡化并不僅僅是指沒有疾病。對大多數(shù)老年人來說，維持功能發(fā)揮是最為重要的。”
“ 年老并不一定意味著健康狀況不良。老年人面臨的許多健康問題，都與慢性疾病有關，特別是非傳染性疾病。這些疾病中的大多數(shù)，可以通過采取健康行為而預防或延緩發(fā)生。而其他健康問題，尤其是在盡早發(fā)現(xiàn)的情況下，也可以得到有效控制。即使是對于能力衰退的老年人，良好的支持性環(huán)境，也可以保證他們有尊嚴的生活，并繼續(xù)個人發(fā)展?！?/strong>（世界衛(wèi)生組織， 2016 ：5 - 6 ）
2002 年，聯(lián)合國大會通過了《馬德里政治宣言》和《馬德里老齡問題國際行動計劃》。相關建議中明確了三個優(yōu)先行動的領域：老年人與發(fā)展；促進老齡健康與福祉；確保老年人從有利和支持性的環(huán)境中獲益。
同年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《積極老齡化：政策框架》一書，書中提出了 “ 積極老齡化 ” 的定義：“ 為提高老年人的生活質(zhì)量，盡可能優(yōu)化其健康、社會參與和保障機會的過程 ” 。該定義強調(diào)了對多部門行動的需求，目標是確保 “ 老年人始終是其家庭、所在社區(qū)和經(jīng)濟體的有益資源 ” 。
世界衛(wèi)生組織 （ 2016 ）制定的政策框架，確定了積極老齡化的六個重要的決定因素：經(jīng)濟、行為、個體、社會、衛(wèi)生和社會服務、物理環(huán)境。
（三）老年人長期照護及其國際共識
2000 年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了一個報告《建立老年人長期照顧政策的國際
共識》。該報告 （ 2000 ）提出了 “ 長期照顧 ” （ Long - Term Care ) 的定義：長期照顧是由非正式提供照顧者（家庭、朋友和／或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生、社會和其他） 開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏自理能力的人能根據(jù)個人的優(yōu)先選擇，保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴。
報告中指出：雖然目前確定的衛(wèi)生保健的目標，是以預防的方式來促使老 年人更加健康，但是永遠要對身體虛弱和失能的老人提供長期照顧。值得注意的是：在這里又把衛(wèi)生保險和長期照顧分成了兩個部分。報告中列舉了長期照顧 “ 包括但不限于 ” 的重要內(nèi)容，共有９項：
（ １）保持參與社區(qū)、社會和家庭生活；
（ ２）關注住房的環(huán)境性適應和提供輔助裝置以彌補功能減退；
（ ３）評估和評價社會照顧和衛(wèi)生保健狀況，產(chǎn)生明確的照顧計劃并由適當專業(yè)人員和準專業(yè)人員采取后續(xù)行動；
（ ４）制定規(guī)劃以通過降低危險 性的措施和質(zhì)量保證以減少失能或預防進一步惡化；
（ ５）必要時在專門的機構(gòu)照顧或社區(qū)照顧的環(huán)境中提供照顧；
（ ６）明確地承認和滿足精神、情感和心理需要；
（ ７）酌情提供必要的姑息治療和臨終關懷；
（ ８）提供對家庭、朋友和其他非正式照顧者的支持；
（ ９）由具有文化敏感性的專業(yè)人員和準專業(yè)人員提供支持服務和照顧。
還需指出的是，在世界衛(wèi)生組織 2000 年的報告中，Long - Term Care 一詞 ，被翻譯成 “ 長期照顧 ” 。但在 15 年之后，在世界衛(wèi)生組織 2016 年發(fā)布的兩份報告中，已經(jīng)將 Long - Term Care 改譯成 “ 長期照護 ” 。就中文語境而言，這個變化可能非常重要。
綜上所述，世界衛(wèi)生組織倡導的 “ 健康 ” 理念，是使我們擺脫 “ 醫(yī)療中心主義 ” 的羈絆，從而走上追求真正的 “ 身體的、精神的和社會的完好狀態(tài) ” 的必由之路。在當今世界，“ 健康 ” 理念已經(jīng)通過 “ 健康老齡化 ” “ 積極老齡化 ” 和 “ 長期照護的國際共識 ” 融入，并影響著各國政府的老年政策。
完整意義上的 “ 健康 ” 理念，在老年服務領域的成功實踐，可能遠超醫(yī)療服務領域。
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